2003年6月3日

M女士入院是2003年4月15日。我是在她入院的第二天，听一个护士萨拉，在我们的例会上，汇报M女士入院的情况。M是从内科转来的。她每个星期要做三次肾透析。而且，护士汇报说，她还是个无家可归者。我不相信的问“一个无家可归者，怎能一个星期做三次肾透析？”护士萨拉说“別问我。我不知道。我只是读病例。”我的上司S认为我问得有理。接着有人说，无论如何这个病人都需要去疗养院（Nursing Home）。我同意这个方案。

然而，M女士并不服从透析治疗。一星期三次的透析时间到时，那是我们最难的时候。第一个星期她拒绝了两次。而那唯一的一次，治疗还没完她就离开了透析中心。每次劝她去做透析都相当困难。她都是激动、易怒，经常闹起来，尖叫和嚎啕大哭。那痛徹心肺的哭声就象受伤动物的哀嚎。一到她该去做透析时，就经常得给她吃药，但最终还是会因为她的拒绝或是错过了预约的时间而没做成透析。如果她错过时间，透析中心不能给她保留位子。她让每个人感到头痛。因为她自称是无家可归者，所以我建议让她出院时去疗养院。否则，她这样的一个无家可归者在社区里是没法存活的。多数时间，她根本拒绝与我讲话。她说，她很早就父母双亡了。她没有兄弟姐妹，没有亲戚朋友。

大约她入院的一个星期以后，我接到了一个自称是她的男朋友——T先生的电话留言。我就问M女士，她是否允许我与T先生联系。登时她俩眼发光的问我，“我父亲在哪儿？”“你父亲？谁是你父亲？你说你父亲已经去世了。”“T告诉你什么了？”“我接到他的一个留言，他说他是你的男朋友。”“是的，他是我的男朋友。我想马上跟他讲话。”“我是否能要求他来探视你？”“当然可以。”当我跟T先生说上话时，他答应马上来看她。后来，我听护士萨拉说，这个T先生曾打电话来说，他是M女士的ICM*特别个案管理员。在那以后的例会上，护士们汇报时，给T先生冠以的头衔有父亲、男朋友和特别个案的管理员。

一天，我正在护士工作台旁，听到一声嚎哭。接着就是“爸爸，爸爸”的叫声。很难描述那个嚎哭声，因为那声音突如其来，可怕之极，差点没让我犯心脏病。我转到病区入口，看到M女士正拥抱一个男士。她用她的双手握住那人的脸，叫他爸爸并亲吻他。我看见周圍的人都被这嚎哭声惊呆了和震晕了，几秒钟之后人们才开始移动。

T先生看上去像近五十的人。但可能他已经有五十多了。M女士31岁。我的上司说，从他们的岁数来看，T先生象是M女士的父亲。T先生给M带来了麦当劳的食物，M想立刻就吃。所以我跟她说，我先与她男朋友谈，等她吃完了，再加入我们。M说行。但我们的谈话刚开始几分钟，M就拿着食物过来了。我告诉她会议室不许带食物进来。据我所知，她自我控制能力极差。然而，有T在，她居然能控制住自己，这使我很惊讶。

T说，他已经照顾M二十年了。M第一次犯精神病，是在她约二十岁的时候。三年前她开始接受肾透析治疗。我问，既然M与他一起生活，为什么她说她是个无家可归者？T说，不知道什么原因M就离开了他。他说，每当她感觉不好时，她知道她必须去医院。T从布鲁克林区搬到了布朗区。但最终他发现M进了我们医院。虽然他不能解释为什么M没有去布鲁克林区的医院。我问他如何发现M在我们医院。他说，他有很多类似的经验。他只是给每家医院打电话，找到为止。

T想知道M什么时候可以出院。他想带她回家。我问，还有谁与T同住。他说他的夫人。我问，为什么M有时候称他是她的男朋友，有时候又叫他爸爸，而他又有太太。他有点尴尬。然后说，她叫他爸爸是因为在她还很小的时候他就开始照顾她了。

我告诉他，我们还不知道什么时候可以让她出院，因为她的病情不稳定，而且她根本不服从透析治疗。T则不停的说，如果他叫M去透析，她就会去的。在我和T谈话期间，M只是崇拜地、带着微笑地、目不转睛地看着T。我跟她说话时，她根本不想理睬我。而是不断的要求T带她回家。我告诉她，只要她服从吃药、治疗和透析，我们就会让她回家。我感觉，尽管她答应着Ok，但她根本就没注意我说的是什么。T重复我的话，告诉她必须听从治疗。她说Ok。然后就问是否T马上就可以带她回家了。T离開之前跟我说，如果我们送她去做透析困难的话，可以先给他打电话，他一定能说服她服从治疗。

当M拒绝去做透析的时候，护士们总来找我，我告诉负责护士萨拉，T说的话。萨拉说，他们不能这样做，这不实际。如果他们这样做的话，那就是在鼓励M，在她做透析前给她的男朋友打电话。然而，在M与T通了话后，可能仍然拒绝去做透析。

自T来过后，M每天都要求好几次给T打电话。她使每个人都要发疯了。我不知道T给M的那些25美分的硬币都去哪里了。我猜想M在我们的住院部里买香烟。这是违反医院的制度的。但那些病人仍然那样做。M则说，她把那些硬幣弄丢了。当她要求打电话时，护士们就让她来找我——她的社工。如果我让她打了电话，萨拉就说，因为我让M打了电话，所以每个人都要求打电话。

一个星期一的例会上，萨拉女士抱怨M太讨厌了，总是要求打电话。萨拉说，M的社工应该有个办法来管这件事。护士们再也无法忍受了。我问与会者，是否我们可以跟M订个合同？M每个星期有三次透析，做完透析后，我们可以让她打个电话。但萨拉说病人有权力打电话，不论她是否服从治疗。我说这是关键，为什么我们可以让每个人都打电话呢？护士长A说每个病人有打电话的权力。然而，如果我们让每个病人每天打一个电话，那30个病人将成天都在电话上了。所以她决定如果病人要求打电话，护士们只能让每个病人在早上或晚上打电话。病人不必得到他们社工的许可。

但两天后，当M要求打电话时，萨拉对M说，她需要有社工的许可。我提醒萨拉有关病人打电话的决定。她很不高兴。然后说，如果我们让每个人打电话，30个病人就会排着队来打电话。护士们还怎么工作？我站在M和萨拉中间，他们都不停地说。萨拉不停地抱怨，直到护士长从她的办公室出来给她解释打电话的决定。而M直到我准许她打了电话，才停下来。

还没有人问及时，T就说，他是M的健康照顾代理。我想他可能想强调他有权带M回家。其实我们根本不需要这个证明，因为M已经是成人了。如果她想跟他回家，我们没有任何异议。然而，因他提了这件事，医生Y要求他把那证明带给我们看。T说，没问题，下次来的时候会带来。因此在他下次来访之前，我打电话提醒他帶那证明来。他说Ok。可是，当被问到那健康照顾代理书时，他则在皮包里翻找了五分钟之久，翻找出几张纸片放到一起说，那就是健康照顾代理书。我跟他说，首先，纽约州有个标准格式。他给我的不是标准的那种。第二，只有一页纸，还没有病人的签名。应该有第二页。他坚持，那就是代理书，病人的名字打印在上面。不需要有病人的签名。我心想这人有什么问题，但我没说，只是试图给他解释。我的上司向我们走来，注意到我们的争论。他问我，什么事？我跟他说了。他与护士长A看着T给我的那页纸。然后，他们告诉T，那不是健康照顾代理书。他试图提高嗓门，但最终放弃说，他下一次会把第二页带来。即有病人签字的那页。实际上，再一次，他给我看的仍是同样的东西。唯一不同的是，他把那几片纸放到一起做了个复印。虽然他说，他是去伍德厚医院，M的社工那里得到的。我问那个社工的名字和电话号码时，他又说不记得了。我告诉他，如果他真想成为M的健康照顾代理的话，很容易。只要M同意就可以了。唯一要的就是两个证明人。为什么他不弄一个真的呢。他说，不想再搞那些手续了。实际上M已经成人了。除非我们这里的医生想证明她没有能力自已做決定，我相信医生并不想这么做，她有权去她想去的地方，只要她稳定了就可以出院。

M想出院，T也要求让她出院。T说，他已经搬到布朗区了。我知道那意味着给M安排预约出院后的精神病门诊和透析服务会不那么容易。我给布朗区黎巴嫩医院打电话转介M。这家医院核对她的Medicaid*医疗补助号码后，说她的医药补助不能在他们那里使用。我打电话给纽约肾病联合诊所，那里的一位社工W先生则说，他们必须先与她面谈一次，然后才能决定是否接受她。我又给我们医院的病人账目管理打电话。管理O先生跟我说，我可以给对方医院提供我们的供给者号码，他们的医院就能从Medicaid医药补助拿到钱。O先生说，可以让他们给他打电话，他可以教他们怎么做。然而，布朗区黎巴嫩医院的审理病人的负责人并不听我建议。她说，他们有自己的供给者号码，为什么需要我们的号码。如果M的医药补助不能在他们那里用，不论我说什么，他们都不会接受M的。又因为M在我们医院连下楼做透析都做不到，我无法为她安排与纽约肾病联合诊所的面谈。

M不是坐到哪儿就睡到哪儿，就是Y医生或我走到哪儿她就跟到哪儿。每天她都闹。她冲着护士们大叫，而且得着什么就往护士工作台里丢。没有人能再容忍她了。每个人都问我，她去哪儿、什么时候出院。我感到每个人都与她结成联盟向我施压。T告诉我，M已经这样20年了。我别期望能改变她。一些护士告诉我，她原本就是这样的。那时，只有Nurse Practitioner* 医生助理N女士说，如果M不服从透析和我们部门的治疗，就不应该让她出院。但一个星期以后，N女士也加入了那个联盟向我施压。

由于M只听T的话，因此我与M和T协议，如果M能服从每星期三次的透析和我们部门的治疗的话，我将给她安排与肾病中心的面试。他们俩个都说Ok。可对我来讲这简直难以置信。M的确每次都去透析治疗，虽然每次去时仍出点状况。因此在我为M安排与肾病中心的面谈时，要求T和一个工作人员与她一起去。我相信如果没有T在场的话，M又会闹起来。结果M通过了那个面试。我发了60页M的病例和其他的文书传真。肾病中心又要我给他们发2728表。我从没有听说过这个表格。我问我的上司，他也不知道。医生助理N女士打电话给我们医院的透析中心，那里的秘书却说，让肾病中心的人给她这个秘书打电话。而当我跟肾病中心说时，那里的一位社工助理说，M还不是他们的病人呢，为什么他们得给我们医院的透析中心打电话。这时已是星期一的下午了。因为Y医生已经告诉M，星期二可以出院。结果M到处跟着我，催我给她男朋友打电话，让他马上来接她。星期一一早我就去透析中心向那个秘书了解有关那表格的事。秘书告诉我，这个表是病人第一次作透析时填写的表。无论病人到哪儿作透析，这个表都应该跟着病人。然而，M几乎走遍了布鲁克林、曼哈顿和皇后区的所有医院。当她被收住院时，她是空手走进来的。我们医院并没有得到她的那张表。前一家医院也没这张表。秘书说她得花些功夫才能查到M的那張表。她答应午饭时分把表格交给我。最终我得到了这张表，给肾病中心传真过去。然后他们又说，他们必须得核对M的医药补助。实际上，我在那之前就跟我的上司谈了医药补助的事。上司说，肾衰竭是有生命危险的。M应该可以去任何一家医院。我给肾病中心的社工打电话，直到下午3点30分才联系上。M跟着我像个尾巴，并冲着我叫嚷。她大哭，生怕那天出不了院。我给肾病中心的社工不停地打电话。最后终于与一个护士主管说上了话。她查问了他们的病人账目负责人，告诉我说M的医药补助（Medicaid）在他们那里也不能用。我给她解释说，他们可以使用我们的供给者号码。她很生气说，这太莫名其妙了。我又打电话给我们的透析中心，那儿的社工说，如果M想来做透析的话，她可坐公共交通来我们医院。我跟M说了。因为M想出院，无论我要求她什么，她都许诺答应。我又跟她的男朋友谈。他则说，这是小菜一碟。他会带M去看精神病门诊和透析的。

我跟Y医生说，我不认为M能每星期三次来我们医院做透析。这不实际。她连下楼透析都做不到。医生助理N说，如果我们不让她走，她就会永远住在这儿了。她也容忍不了。M是太无理，而且大叫大嚷。N跟我说，教给他们如何在需要时候，去肾病中心看急诊。我告诉她，M和T就是这样做的。T告诉我说，他给每家医院急诊室打电话，最后在我们医院找到M。我当时接受了他的解释。但后来我意识到，这不可能。当我是个案管理员时，我的一个病人住了院，但家人不知道病人进了哪家医院。我给皇后区每个精神科急诊室打电话，试图找到那病人。可是只有一家医院告诉我，病人不在他们那里。其他医院只是跟我说，这是保密的，他们不能告诉我他们是否有这样一个病人。我的前上司说，这是保密的。没有人会告诉我。但我仍得给每家精神科急诊室打电话，然后记录在案。只要能证明我尝试过了，就好了。所以我想M与一家医院搞僵后，她就去另一家。然后就像她当初声称她是无家可归者一样。然后T出现说，M没跟他打招呼就离开了。由于Y医生说OK，我们终于在那天放M出院了。

我们部门的人都不喜欢T和M。他们笑他们的关系。我也说不上喜欢他们。但不知怎的我被他们感动。某些病人的家庭抛弃他们。甚至一些亲生父母都不再关心他们。因为精神病，夫妻中的另一方要求离婚或是与病人分居。由于与他们的爱人或是配偶的关系破裂，有些病人试图自杀。可有些这样的病人入院以后，就又立即与另外的病人恋爱了。但M除了T，几乎视而不见任何男人。M在医院住了一个半月，连我们这些职业人员都不能容忍她。可想而知，T照顾她和陪同她每星期三次的透析会有多难。T可能是个毒品贩子或是个吸毒者。但他必是非常爱M，尽管他们的关系让人不可思议。

实际上，我仍然好奇， M是否会来做透析和接受精神病的门诊服务。希望我能有机会查明。

*Nursing home一个疗养中心对有病、受伤或各种残疾病人提供完整的护理和复原康复服务。多数的服务是对老人。然而，一些提供的服务是对有特别需要的象智力残疾、精神病和一些吸毒和酗酒的年轻人。疗养中心通常是独立的服务机构，但有一些是附属在一个医院或退休的社团。

*Intensive Case Management简称ICM特別个案管理，ICM旨在帮助被诊断患有精神障碍的病人及其家庭在社区内正常生活。这些“特别个案管理员”一般都有社工硕士学位，有些还是有执照的社工。特别个案管理员是针对精神病患者的特别需要，不仅提供他们所需的服务，还要每周至少见病人一次，监督他们看精神病医生、心理治疗师，并监督他们服药。服务是长期，直到不需要为止。每个特別个案管理员所负责的病例一般是12个。提供24小时随叫随到服务。政府医药补助(Medicaid) 支付ICM服务。特别个案管理员（Intensive Case Manager 的简称也是ICM）是特别个案管理项目的工作人员。

* Medicaid 政府提供的医疗保险。一般如果符合领取SSI的人都符合医疗补助计划的申请标准，所以许多人都是在获准领取SSI的同时，自然而然获得医疗补助计划，即Medicaid。当我在学校读书时，我们的一位讲福利政策的教授曾说，Medicaid 称得上是“金卡”。谁拥有Medicaid，谁就拥有最好的医疗保险了。一般有正当工作的人都是由雇主买医疗保险，自己也支付一部分保险金或医疗费和药费。而Medicaid比有工作的人的保险强百倍。

* Nurse Practitioner，医生助理（此间华文报纸译作医生助理。医生助理没有独立处方权，但可照医生已开的处方开药。他们拥有硕士或者博士学位）

（本文中所有工作对象及家属都非真实姓名）。